下記質問事項と必要事項を記入の上、送信してください。 後日、郵送にて診断結果と資料をお送りさせていただきます。 現在、企業(公務員含む)に在籍し、休職中ですか。 はいいいえ 以下は、Q1で「はい」と答えた方のみお答えください。 やる気が出なかったり、疲れやすいですか。 はいいいえ 朝時間通りに起きるのが辛いですか。 はいいいえ 生活リズムが不規則になっていますか。 はいいいえ 集中力があまり続かないですか。 はいいいえ 人とのコミュニケーションが上手く取れないことが多いですか。 はいいいえ 現在、公務員として勤務をされていますか。 はいいいえ 現在、在籍する企業に復職を希望されますか。 はいいいえまだ分からない 休職を開始した時期を教えてください。 年月 復職予定はいつですか。 3ヶ月以内半年以内1年以内それ以上未定 現在、休職の理由となっている疾病の治療のため、医療機関に通われていますか。 はいいいえ Q12.Q11で「はい」と答えた方のみ、現在通院されている医療機関を教えてください。（任意で自由記入） お名前必須 例）板橋 就太郎 フリガナ必須 例）イタバシ シュウタロウ 郵便番号必須 例）173-0004 住所必須 例）東京都板橋区板橋2丁目61-10 藤畑第1ビル301 メールアドレス必須 例）info@challenged.jp 電話番号必須 例）03-6905-7047 悩みや聞きたいことなどありましたら、ご自由に記入してください。 例）元の職場に復帰するか、別の会社に転職するか迷っているのですが、どうしたらよいでしょうか。 確認画面は表示されませんので、入力内容をよく確認の上、送信ください
