下記質問事項と必要事項を記入の上、送信してください。 後日、郵送にて診断結果と資料をお送りさせていただきます。 現在、障がい者手帳はお持ちですか？ はいいいえ 自立支援医療（精神通院医療）保険者証はお持ちですか？ はいいいえ無回答 心療内科、もしくは精神科に通院されていますか？ はいいいえ無回答 診断がある方は診断名を教えてください。 現在、お仕事はされていますか？ 在職中休職中無職無職で就職活動中 現在のご年齢を教えてください。 歳 いつまでに就職されたいですか？ 年月頃 朝起きるのは辛いですか？ はいいいえ 体を動かすのは面倒ですか？ はいいいえ 働く際、人間関係に不安を感じますか？ はいいいえ 集中力があまり続かないですか？ はいいいえ ご興味のあることを教えてください。 資格の取得について体力向上プログラムビジネスマナーコミュニケーションスキルPCスキル企業実習について就労定着支援オンライン在宅サポート・訓練 ご不安なことやご質問、ご希望の職種などがあれば教えてください。（任意で自由記入） お名前必須 例）板橋 就太郎 フリガナ必須 例）イタバシ シュウタロウ 郵便番号必須 例）173-0004 住所必須 例）東京都板橋区板橋2丁目61-10 藤畑第1ビル301 メールアドレス必須 例）info@challenged.jp 電話番号必須 例）03-6905-7047 確認画面は表示されませんので、入力内容をよく確認の上、送信ください
